WAIS-5 & D-KEFS Advanced – Intervju med Christine Bedinger

Kan du kort berätta om din roll i arbetet med den skandinaviska versionen av WAIS-5?

Min resa med Wechsler-skalorna sträcker sig nu närmare 25 år tillbaka i tiden – jag har haft förmånen att under den tiden få följa och bidra till utvecklingen av flera versioner av WAIS samt de neuropsykologiska versionerna – WAIS-NI, och därutöver medverkat i anpassningen av originalversionen av D-KEFS. Det är både roligt och lärorikt att få följa de här testbatterierna in i nya versioner – och sen inte minst ut i klinisk användning, via mina handledningsgrupper och de utbildningar jag håller i höst, både genom Pearson och mitt eget företag, Kognitia.

Arbetet med WAIS-5 har varit en ovanligt lång process – vi började redan 2018, och pandemin gjorde att det drog ordentligt på tiden. Jag har, som i tidigare versioner, fungerat som klinisk expert och konsult genom hela processen, i både stora och små frågor: granskat den skandinaviska översättningen ur ett kliniskt perspektiv, diskuterat och provat olika items, genomfört testningar under pilot- och normeringsfasen, och skrivit förordet till den svenska manualen tillsammans med de två andra kliniska experterna från Norge och Danmark.

Vilka skulle du säga är de viktigaste nyheterna jämfört med WAIS-IV?

Det finns förstås massor, men den kanske mest genomgripande nyheten är digitaliseringen – WAIS-5 är byggt för och kring den digitala testmiljön på ett annat sätt än tidigare versioner, även om möjligheten att administrera manuellt fortfarande finns kvar.

En annan stor nyhet är den nya femfaktorsstrukturen, som ligger närmare modern intelligensteori och liknar strukturen i WISC-V, med bättre mätning av flytande resonemang, arbetsminne och bearbetningshastighet – och som ska ge en mer nyanserad kognitiv profil. Sen såklart flera nya deltest och många nya, flexibla index gör det dessutom möjligt att skräddarsy bedömningen och kompensera för till exempel motoriska eller språkliga svårigheter – vilket det finns ett stort sug efter ute i verksamheterna. En annan nyhet är uppdelningen på visuell och verbal domän: vi kan nu mäta både arbetsminne och bearbetningshastighet separat inom respektive domän, vilket ger en mer nyanserad bild av personens styrkor och utmaningar. Testtiden har dessutom blivit kortare.

Vad tror du kommer att märkas mest för kliniskt verksamma neuropsykologer?

Om jag ska vara helt ärlig har det som märkts mest hittills faktiskt varit… testväskan! Den är uppdaterad, har hjul, och känns och ser lyxig ut – som en kabinväska. De flesta kommer nog att börja sätta sig in i testet ordentligt först nu under hösten, så rent användarmässigt har jag inte hört så mycket ännu. Men jag tror och hoppas att kollegorna kommer att uppskatta och nyttja flexibiliteten i alla de nya möjligheter som WAIS-5 erbjuder, i takt med att fler använder testet och hinner sätta sig in i det ordentligt.

Finns det några förändringar som kan påverka hur vi tolkar resultaten eller planerar våra utredningar?

Ja, det finns ett par saker värda att ha i åtanke. Dels innebär den nya indexstrukturen att jämförbarheten med tidigare WAIS-IV-resultat inte är given – vid uppföljningar av tidigare utredda patienter behöver man vara uppmärksam på att indexen inte alltid mäter exakt samma saker som förut. Dels en aspekt kopplad till Flynn-effekten, som det förts en internationell diskussion om i samband med WAIS-5. Amerikanska forskare – bland andra Winter, Trudel och Kaufman – har till exempel funnit att den förväntade ökningen om cirka 3 IQ-poäng per decennium visade sig vara betydligt mindre nu – omkring 1,2 poäng – vilket väcker frågor om hur diagnostiska gränsvärden vid till exempel intellektuell funktionsnedsättning har hanterats, och bör hanteras framöver. Värt att nämna i detta är att den bredare bilden internationellt är ännu mer blandad, med tecken på en faktisk nedgång i vissa höginkomstländer – något att hålla ögonen på framöver.

Det pågår också en internationell debatt om hur många av de nya indexen som verkligen bär självständig tolkningsvikt utöver den övergripande begåvningsfaktorn (g) – något oberoende forskargrupper, bland annat Canivez, Watkins, McGill och Dombrowski, undersökt genom egna faktoranalyser av normeringsdata. Som kliniker tycker jag det är sunt att hålla sig informerad om den här typen av diskussioner, snarare än att per automatik anta att en ny testversion är oantastlig – eller förkastlig, om man är lagd åt det mer kritiska hållet. Det hindrar inte att jag ändå ser WAIS-5 som ett stort steg framåt.

Vilka patientgrupper tror du särskilt kommer att gynnas av de förändringar som gjorts?

Jag tänker att flera grupper kommer att gynnas särskilt. Dels de allra äldsta, eftersom WAIS-5 nu har normer även för den åldersgruppen – viktigt inte minst nu när vi lever allt längre samtidigt som demenssjukdomars påverkan får allt mer uppmärksamhet. Dels de mest begåvade, tack vare de nya, högre startpunkterna och svårare uppgifterna som gör att särskilt hög begåvning kan testas effektivt även hos vuxna.

En annan mycket viktig grupp är personer med intellektuell funktionsnedsättning (IF) och svag teoretisk begåvning, där de uppdaterade normerna är särskilt viktiga att lyfta fram. Flynn-effektens exakta storlek och riktning skiljer sig som sagt åt internationellt, men oavsett vilket håll den pekar åt finns en risk att föråldrade testuppgifter och gamla normer ger en missvisande bild av var en patient faktiskt befinner sig – vilket i sin tur kan avgöra om någon kvalificerar för en IF-diagnos eller inte. De uppdaterade testuppgifterna och normerna i WAIS-5, tillsammans med den kvalitetssäkring mot mänskliga administrerings- och räknefel som den digitala administreringen bidrar med, ger en högre precision vid just den här typen av viktiga utredningar.

Vi kan nu utreda begåvning och kognitiv profil klart snabbare och mer effektivt, men med bibehållen hög klinisk kvalitet – vilket jag hoppas kan bidra till att fler patienter får möjlighet att erbjudas en kvalificerad kognitiv funktionsbedömning. Det är en insats som inte bara ger bättre möjligheter att individualisera och anpassa behandling och insatser, utan som också kan öka insikt och egen agens. Jag tänker särskilt på personer med NPF och personer med psykossjukdom, där jag hoppas att den ökade tillgängligheten kan göra skillnad framöver – att vi testar kognition mer i olika patientgrupper, inte mindre.

Är det något i WAIS-5 som du tror kommer att överraska erfarna användare av WAIS-IV?

Inte något specifikt som jag kommer på just nu. Det är ju verkligen en hel del förändringar, men jag tror snarare att det är något som blir tydligare ju fler som faktiskt börjar använda testet. För oss som hållit på länge, och är vana att kunna gå back-to-basics och räkna för hand, kan det nog kännas lite motigt att tappa den direkta kontrollen över normvärdena bakom den psykometriska datan. Då får man försöka påminna sig om alla nya möjligheter som det digitala kan bidra med istället.

OM IMPLEMENTERING I KLINISK VERKSAMHET

Vilka råd skulle du ge till neuropsykologer som snart börjar använda WAIS-5?

Mitt främsta råd är att sätta av ordentligt med tid för att gå igenom manualen i lugn och ro och verkligen bekanta sig med alla nyheter – det är en del att sätta sig in i. Eller, om man hellre vill slippa sitta ensam med manualen: ordna så ni får möjlighet att gå en WAIS-5-utbildning!

Vilka utmaningar tror du kan uppstå i övergången från WAIS-IV till WAIS-5?

Dels rent ekonomiskt – övergången kostar en del, både i form av nytt testmaterial och tid för att sätta sig in i testet och för utbildning. Dels själva omställningen till det digitala, där administreringen av vissa deltest skiljer sig från det man är van vid i WAIS-IV, samt en del förändringar i scoring, testval och givetvis tolkning.

Finns det några vanliga missuppfattningar kring den nya versionen som du redan nu skulle vilja bemöta?

Några missuppfattningar vet jag inte men, den vanligaste invändningen jag – och även de på Pearson – möter är att WAIS-5 inte går att handscora. Jag förstår viljan att lära sig hantverket, men digital scoring minskar också flera mänskliga fel. Det som verkligen blir viktigt nu är istället att sätta sig in i tolkningen och sammanvägningen av olika typer av information, inklusive observationer och eventuell bias. Jag skulle säga att det är här det riktiga kvalificerade psykologarbetet ligger.

OM D-KEFS ADVANCED

Du har även varit involverad i anpassningen av D-KEFS Advanced. Vad är det för instrument och varför är det så spännande?

Exekutiva funktioner tycker jag är några av de mest spännande och mest avancerade kognitiva funktionerna vi har – centrala för hur vi fungerar i vardagen, men notoriskt svåra att mäta. Så svåra att en del kollegor närmast gett upp hoppet om att fånga dem tillförlitligt, eftersom traditionella papper-och-penna-test ställt orimliga krav på testledarens egen uppmärksamhet, arbetsminne och finmotoriska snabbhet. De skiljer sig från IK, men det är ofta just de exekutiva förmågorna som avgör hur väl vi faktiskt lyckas använda och omsätta de kognitiva resurser vi har i praktiken.

Min relation till det här instrumentet sträcker sig tillbaka till 2005, då ursprungliga D-KEFS introducerades i Sverige genom ett svensk-norskt samarbete som jag också fick vara en del av. Sedan dess har jag arbetat kliniskt med D-KEFS i många år, och det är den erfarenheten som verkligen lärt mig hur avgörande processmåtten är – inte bara för att få en mer nyanserad bild av patientens svårigheter, utan också för att förstå vad som faktiskt behövs för att hjälpa just den här personen att använda sina styrkor och kompensera för sina utmaningar.

Nu, med D-KEFS Advanced som lanseras vid årsskiftet och är normerat för åldrarna 8-90 år, kan vi äntligen mäta de här funktionerna på ett kvalitetssäkrat sätt. Det helt digitala batteriet eliminerar just de felkällor som historiskt stört mätningen, vilket ger oss mer tid att faktiskt observera klienten istället för att själva riskera att bidra till felvariansen. Det klassiska papper-och-penna-D-KEFS finns fortfarande kvar för de tillfällen då man av olika anledningar behöver ett mer handgripligt alternativ – till exempel för patienter med stora svårigheter.

Konkret innebär det nya batteriet både digitalt uppdaterade versioner av de klassiska deltesten och några helt nya. Mest omtalat är kanske det nya testet Risktagning som för första gången i klinisk verksamhet gör det möjligt att mäta heta exekutiva funktioner. Social Sortering är en uppdaterad, digital variant av vårt kära WCST, och flera deltest, som tex. Tornet, som tidigare var rejält utmanande att administrera, har fått stora uppgraderingar som underlättar betydligt för testledaren.

En annan stor fördel med att batteriet är helt digitalt är att det blir betydligt enklare att uppdatera framöver: man kan lägga till, ändra och uppgradera innehåll, istället för att vänta på en helt ny pappersutgåva om tio-femton år. Några intressanta deltest som prövades ut i USA hade tekniska utmaningar och kom därför inte med i den här första versionen – men tack vare digitaliseringen kan de eventuellt läggas till i kommande uppdateringar.

Vilka nya möjligheter ser du att D-KEFS Advanced kan ge inom neuropsykologisk bedömning?

Jag tror att D-KEFS Advanced är ett oerhört viktigt steg som kommer att ge stora bidrag till patienter och klienter i alla åldersgrupper och inom många olika verksamhetsområden. Det som verkligen gör mig entusiastisk är att vi nu får tillgång till mått som tidigare varit förbehållna forskningen. Det är en dröm för en neuropsykolog att äntligen kunna använda den här typen av precision i klinisk vardag. Samtidigt är det förstås mycket att sätta sig in i på en gång – med så många nya mått finns en risk att man som ny användare känner sig helt överväldigad till en början. Medan det ursprungliga D-KEFS framförallt ansträngde våra mer basala förmågor, ställer Advanced-versionen desto högre krav på mer komplexa kognitiva förmågor – vilket gör tolkningen mer utmanande, eftersom man behöver navigera rätt bland alla dessa mått.

Dean Delis själv beskriver i sitt förord till D-KEFS Advanced känslan som att befinna sig i en “process-score-heaven”, och den digitala scoringen förbättrar verkligen vår mätprecision enormt – vi kan fånga betydligt fler nyanserade skillnader i själva processen, vilket är en av anledningarna till att taket höjts och uppgifterna gjorts mer komplexa på flera deltest, med bland annat multitasking och fler distraktionsmoment. Testpersonerna, både friska och patienter, gör fler fel nu, vilket ger bättre statistisk urskiljningsförmåga. Det hanterar samtidigt en återkommande kritik mot det ursprungliga D-KEFS – att en patient kunde prestera relativt lågt i vissa avseenden men ändå få ett genomsnittligt resultat, vilket handlade om testets utformning snarare än om normerna i sig.

Slutligen är normeringen också värd att nämna: den bygger på ett omfattande amerikanskt underlag, precis som förra gången, men man har lagt särskild vikt vid den snabba utveckling som sker under barndomen, tonåren och den tidiga vuxenåldern, med tätare åldersintervall för att fånga variationen under den här perioden. Det gör det möjligt att följa en individs utveckling över tid jämfört med jämnåriga, och att se om utvecklingen följer en förväntad bana – vilket också är värdefullt för att utvärdera effekten av insatser riktade mot exekutiva svårigheter hos barn och unga.

Hur kompletterar D-KEFS Advanced befintliga exekutiva testbatterier?

Jag tror att D-KEFS Advanced blir en fin parhäst till både WISC och WAIS. Det för in nya aspekter, ny teknik och massor med nya mått och möjligheter – men jag ser det inte som att det ersätter något annat EF-test, snarare att det tillför helt nya dimensioner av EF-testning. Jag tror och hoppas att D-KEFS Advanced kommer att göra att vi börjar testa exekutiva funktioner i betydligt större utsträckning än vi gjort tidigare.

PERSONLIGA REFLEKTIONER

Vad har varit mest lärorikt eller inspirerande med att arbeta med dessa instrument?

Det är svårt att peka ut en enskild sak – det är själva processen jag tycker är mest lärorik. Man funderar hit och dit, försöker lösa problem, går ner på detaljnivå i ett enskilt ord eller en formulering, för att sedan behöva vidga blicken igen till ett helt index eller hela testet. Den växlingen mellan detalj och helhet tycker jag är spännande och utvecklande. Sen hittar man ju alltid i efterhand saker som kunde ha gjorts annorlunda, men det får man ha acceptans för.

Om du fick lyfta fram en sak som svenska neuropsykologer bör känna till inför de kommande åren, vad skulle det vara?

Jag tror att vi behöver förbereda oss på att digitaliseringen är här för att stanna – det är sannolikt så här framtiden inom vårt fält kommer att se ut – och jag hoppas verkligen att det kan hjälpa oss att underlätta en hel del av det som annars kan kännas besvärligt i våra utredningar. En stor fördel är också att testerna kan uppdateras och förbättras enklare framöver, i takt med att vi lär oss mer. Rent konkret innebär det att när administrationen och scoringen effektiviseras och automatiseras ytterligare, kan den utredande psykologen i högre grad fokusera på hypotesprövning och strategiska beslut om vilka deltest som är mest relevanta i det enskilda fallet – och på att observera hur personen faktiskt tar sig an uppgifterna. Detta kvalitativa arbete är fortfarande inget som AI klarar av, åtminstone inte ännu.

Är det något ytterligare kring WAIS-5, D-KEFS Advanced eller neuropsykologisk testutveckling som du gärna vill dela med SNPF:s medlemmar?

Om jag ska lyfta en sista sak är det att patienten alltid måste stå i centrum – hur bra testerna än är. Det handlar lika mycket om vår professionella relation till den vi utreder: att skapa allians, lyssna in personens behov och bemöta hen med respekt genom hela processen, ända fram till återkopplingen och vidare behandling. Ett vasst instrument gör liten nytta om det inte hanteras med den professionella kompetens och kliniska blick som väger samman alla delarna. Ju mer avancerade och digitaliserade mått vi får tillgång till, desto högre krav ställs det på den som ska tolka all data, sätta den i en helhet och koppla till en specifik människas liv och vardag. Psykologens roll och professionella utveckling – med löpande fortbildning och handledning – är därför minst lika centrala nu som förut, och de mest avancerade delarna av vår professionella kompetens blir nu sannolikt viktigare än någonsin.

Så mitt sista ord till SNPF:s medlemmar blir kanske helt enkelt: nya, glansiga testväskor på hjul är kul – men det är fortfarande vi, och inte instrumenten, som gör den största skillnaden för patienten!