Jill Winegardner, INS 2026, Philadelphia
Den 54:e nordamerikanska årliga upplagan av International Neuropsychological Societys konferens (INS) ägde i år rum i ett kylslaget Philadelphia. Temperaturerna var till och med kallare än på våra breddgrader, med ”känns som-temperaturer” som stundtals kom upp i -25 grader. Inomhus var det desto varmare, kanske tack vare alla spännande diskussioner och presentationer. Erik Blennow Nordström rapporterar om en workshop och ett symposium med kliniskt fokus.
Christian Salas och Jill Winegardner, kända för sitt engagemang i neuropsykologisk rehabilitering, höll en workshop i neuropsykologisk fallformulering. De beskrev fallformulering som en av grunderna vid all psykologisk behandling och att fallformulering med fördel kan användas även inom klinisk neuropsykologi. Christian Salas som är Associate Professor vid Diego Salas-universitetet i Santiago, Chile menade att det finns relativt lite litteratur om neuropsykologisk fallformulering. En av böckerna (MacNiven, 2015) beskriver neuropsykologisk fallformulering som en process där anamnes, intervju, testresultat och övriga teammedlemmars fynd vävs ihop till en meningsfull berättelse. Berättelsen ska avspegla en persons upplevelse efter en neurologisk sjukdom eller skada. Enligt Salas är det här vi neuropsykologer kan bidra med ökad förståelse i teamet, vilket är en kärnkompetens inom rehabilitering. Fallformuleringen utgör en grund för rehabplanen och kan behöva modifieras om patient eller närstående inte håller med, eller om vi inser att målen är orealistiska.
Jill Winegardner, Director of Neuropsychological Rehabilitation University Hospitals Cleveland Medical Center och Associate Professor vid Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio fortsatte sedan med att berätta om hur hon arbetar med fallformuleringen i klinik. För det mesta utgår Winegardner från en genomförd neuropsykologisk utredning, men om så inte är fallet avsätter hon förhållandevis lång tid för det första bedömningssamtalet, cirka 1,5 timmar. Här går hon igenom familjeförhållanden, sociala aspekter, kognition, mående, funktion, identitet och fysisk förmåga. Under det andra samtalet sätts mål i en kollaborativ process, som säkert känns igen i flera verksamheter. En bit in i kontakten sätts variablerna samman i en visuell översikt av de olika domänerna och hur de påverkar varandra, en figur som tagits fram av Jonathan Evans med flera (Wilson, Gracey, Evans & Bateman, 2009). En förutsättning för psykoedukation och fortsatt målinriktat arbete är att denna visuella fallformulering delas med patienten. En del av Winegardners patienter sätter upp fallformuleringen på kylskåpsdörren eller använder den för att förklara för sina kollegor vad hen behöver för anpassningar. Winegardner avslöjade att en av hennes hemligheter för en bra fallformulering är att anteckna som en galning i början, för att sedan gå tillbaka till anteckningarna under rehabiliteringen och ta stöd av dem i fortsatt planering. När det kommer till faktiska metoder kan till exempel Goal Management Framework, Time Pressure Management och fatigue management komma till användning beroende på patientens behov. Utifrån ett pseudonymiserat patientfall fick deltagarna sedan prata ihop sig och lägga upp en möjlig plan för den fortsatta patientkontakten. Det var utmanande och givande!
Den kalla fredagseftermiddagen tillbringades faktiskt bäst i konferenssalen. Professor Joel Kramer vid University of California, San Francisco uppmanade under ett symposium konferensdeltagarna att tala och skriva klarspråk. Kramer menade att våra neuropsykologiska termer är hypotetiska begrepp som saknar massa, längd och djup. Skulle man låta begrepp som uppmärksamhet, inlärning, arbetsminne, exekutiva funktioner, ja till och med lindrig kognitiv funktionsnedsättning kategoriseras av olika neuropsykologer vore risken hög att få olika svar. Så varför är detta över huvud taget ett problem? Joel Kramer berättade:
– Eftersom vi hänger med genetiker, kardiologer och neurologer så är risken att vår kommunikation blir oförståelig. Vi måste vara begripliga och demokratisera neuropsykologin!
En annan aspekt av demokratiseringen är våra digitala journaler, där patienten själv ska kunna förstå vad som faktiskt skrivs. Kramer förde fram The Aunt Dorothy Principle som en ledstjärna för honom – skulle hans faster inte förstå utlåtandet? I så fall borde det skrivas om. Lite hårdnackat tyckte jag, men ändå en rimlig ledstjärna. Kramer såg framtiden i artificiell intelligens, ”like it or not”, för att förenkla utlåtanden och identifiera vad ett resultat på till exempel Trail Making Test kan innebära för en patient med frontallobsdysfunktion.
Professor Vicki Anderson vid University of Melbourne, känd för sin långa och betydelsefulla gärning i pediatrisk neuropsykologi, fortsatte symposiet och såg att mycket faktiskt ändrats till det positiva under hennes yrkesverksamma liv. Från att ha varit den enda neuropsykologen på sitt sjukhus på 1990-talet är det nu över 100 neuropsykologer som arbetar där. Information till ledning, neurologer och kardiologer om vad vår profession kan bidra med har hjälpt, enligt Anderson. Samtidigt har testadministreringen knappt förändrats under Andersons karriär, vilket hon såg som problematiskt.
– Vi använder fortfarande papper och penna för det mesta. Om jag tar fram ett WPPSI och ser en fyra- eller femåring sitta och kämpa med det här gamla materialet så får det mig verkligen att hoppas på en snar uppdatering!
Associate Professor Deborah Koltai vid Duke University School of Medicine i Durham, North Carolina höll bara delvis med Andersons utsaga. Så länge det finns ett syfte med att administrera tester som Trail Making Test med 80 år på nacken, och patienten är bekväm med administreringen, kan det vara användbart, menade Koltai när hon fortsatte symposiet. Vi behöver dock ställa oss frågan ”varför” i förväg – vad det är patienten eller teamet behöver få svar på. Ofta är det saker som prognos, arbetsförmåga eller bilkörning, enligt Koltai.
Vicki Anderson avslutade sin del av symposiet med ännu en framtidsspaning. Innan neuropsykologer blev delaktiga i neurologisk rehabilitering var den medicinska modellen allenarådande. Från enkla datoriserade arbetsminnesprogram, som enligt Anderson nu ter sig föråldrade i jämförelse, har den pediatriska neuropsykologin internationellt riktat alltmer fokus på familjerna. Här kan neuropsykologer leda familjeinterventioner i forskning och klinik. På den kliniska sidan knöt Anderson måhända ofrivilligt ihop säcken genom att understryka vad en neuropsykologisk fallformulering kan bidra med:
– Minimiinsatsen från dagens neuropsykologer är en neuropsykologisk utredning och möjligheten till en bred fallformulering. När vi framöver breddar vår neuropsykologiska arsenal med bättre mått på social kognition och vardagsnära färdigheter vidgas vyerna ytterligare. Genom multidisciplinära samarbeten kan vi göra skillnad för patient och närstående.
Med dessa slutord ekandes i mitt huvud, kanske på liknande sätt som Philadelphias landmärke Liberty Bell skulle ha ekat om den hade haft någon klang kvar, lämnade jag konferensen. Det blev en fin påfyllning om möjligheterna i vårt fält.
Erik Blennow Nordström
Referenser:
- Macniven, J. A. (Red.). (2015). Neuropsychological formulation: A clinical casebook. Springer.
- Wilson, B. A., Gracey, F., Evans, J. J. & Bateman, A. (2009). Neuropsychological rehabilitation: Theory, models, therapy and outcome. Cambridge University Press.
Staty Benjamin Franklin i Philadelphia, INS 2026, Philadelphia