Sök Stäng

Referat från Region Södras föreläsning ”Traumatisk stress och dissociativa upplevelser” 2017-10-25

Sabina Gušić

Sabina Gušić vid föreläsningen ”Traumatisk stress och dissociativa upplevelser” i Södra regionen.

Att utreda traumatiserade individer är inte enkelt, men inget vi kan eller bör ducka för som psykologer, menar fil. dr Sabina Gušić på sin föreläsning för SNPF Södra regionen.

”Hela mitt snack kan sammanfattas med att man måste fråga om trauma!” Det går inte att missförstå vilket Sabina Gušićs take home-message är. Trauma är jobbigt att fråga om och det är den största anledningen till att den som utreder missar det i processen. Det finns föreställningar hos utredaren att det kan skada att dra upp något traumatiskt, men det, fastslår Gušić, kan det aldrig – så länge som man gör det på ett bra sätt. En annan anledning till att trauma ofta missas är patientens undvikande – ett av kriterierna för PTSD. Det är inte ovanligt att patienten söker vård för något annat, och en stor del av patienterna vill inte kännas vid att de varit med om en traumatisk händelse.

Salen på Institutionen för psykologi på Lunds universitet är fullsatt och det går inte att ta miste om intresset för området som ska behandlas denna gråa novembereftermiddag: Traumatisk stress och dissociativa upplevelser – vad vi behöver känna till i samband med utredning av kognitiv funktion hos traumatiserade individer. Sabina Gušić är psykolog och fil. dr i psykologi, disputerad i ämnet ungdomar och dissociation. Hon delar till vardags sin tid mellan TKT – Teamet för krigs- och tortyrskadade inom ramen för BUP i Malmö och det nystartade Kunskapscentrum för migration och hälsa i Region Skåne, vars uppdrag är en mer jämlik och säker vård till personer från andra länder. I salen sitter yrkesverksamma psykologer som arbetar med såväl barn som vuxna samt intresserade seniorer och studenter. Ämnet är aktuellt och livsviktigt och många törstar efter mer kunskap.

Gušić inleder föreläsningen med litet grundläggande kunskap om trauma. En viktig aspekt att ha i åtanke är att det inte finns något kausalt samband fastställt mellan de tre så ofta överlappande områdena: utsatthet för trauma, funktionsnedsättning och besvär samt neuropsykiatrisk (NP) diagnos. Vi vet att personer med NP-problematik löper större risk att utsättas för trauma, och samtidigt kan långvarig traumatisering ge kognitiva svårigheter i linje med just NP-problematik. Att det finns ett samband är alltså tydligt, men däremot inte kausaliteten.

Det finns olika definitioner av trauma, men van der Kolk (1996) definierar det som att individen blivit utsatt för en extremt påfrestande händelse, situation eller period som hen inte kan undfly eller hantera. För PTSD-diagnosen tillkommer att individen lider av ett undvikande, återupplevande av traumat samt förändrade tankar och känslor. I Sverige har ca 5% av befolkningen PTSD, men om man ser till mellanstadiebarn i Gaza uppfyller 50-90% kriterierna för diagnosen. Bland ensamkommande barn i Sverige ligger siffran mellan 40-80%. Detta, betonar Sabina, tydliggör att diagnosen snarare än något patologiskt är en normal reaktion på onormala händelser.

För att förstå PTSD hos flyktingar från krigshärjade områden är det viktigt att känna till vad det är som individer erfar i krig. Utöver tortyr, misshandel och sexuellt våld så bryts tilliten till samhället ner, det går då inte att lita på myndigheter eller att det som behövs för vår vardag finns där att tillgå. Samhällsstrukturen kollapsar mer och mer ju längre ett krig pågår, och detta påverkar personligheten hos individerna i det – i synnerhet barn som växer upp i detta. Gušić avfärdar uppfattningen om att barn på något sätt skulle vara skyddade i krig – tvärtom: barnen är de mest utsatta. Hon pekar på att det ofta missas att fråga barn om vad de hört. Föräldrarna har kanske hållit för barnens ögon för att de ska slippa se, men inte hållit för öronen – vilket skapar utrymme för fantasier om det skrämmande och obegripliga. Det är också av stor vikt att inte bara lägga fokus på det som barnen tillförts, i form av till exempel trauman, men också det de fråntagits om de tvingats växa upp i krig.

En annan punkt Gušić pekar ut är vår tendens att lägga stor vikt vid ”kulturella aspekter” när vi träffar en person som kommit till Sverige från ett krigsdrabbat land. Dessa aspekter har sällan lika stor betydelse för hur vi kan förstå personen som de personliga erfarenheter hen har med sig – att exempelvis växa upp i en otrygg miljö där man inte kan lita på myndigheter.

Vi får även en inblick i Gušićs specialområde: dissociation, och hur viktigt det är att inte förväxla dessa symtom för psykotiska. Dissociation är motsatsen till association – något som borde vara sammanhängande är det inte. En viktig skillnad mot psykos är att personen kan beskriva dessa upplevelser som oerhört verkliga, men ändå upplevelser. Personen vet att de inte är verkliga, men i stunden känns det så. Upplevelserna har således inte något bisarrt innehåll, utan kan kopplas till personens erfarenheter, även om kopplingen inte alltid är helt tydlig. Symtom på dissociation hos barn, okontaktbarhet eller avsaknad av affektuttryck, kan dessutom lätt tolkas som tecken på autism. Men, menar Gušić, en viktig skillnad att använda sig av differentialdiagnostiskt är att det ofta är en större variation i vad barnet kan och klarar av. I en trygg miljö kan barnet vara väldigt välfungerande. Gušić slår fast att om NP-problematiken är tydlig så är det inte svårt att skilja ut vad som är just neuropsykiatri och vad som är trauma – det svåra är om svårigheterna är mer diffusa eller i gränslandet till att vara en funktionsnedsättning. Då kan det vara svårt att skilja ut vad som är vad om även trauma är involverat – men kanske skulle svårigheterna vara subkliniska även utan traumat som komplicerande faktor.

Hur kan vi då fråga om trauma, eftersom det är så svårt för oss göra? Gušić tipsar om att ett patientvänligt sätt att komma in på ämnet är att prata om sömnen – många kan tänka sig att prata om hur de sover och då kan man även fråga om mardrömmar. Vidare är det viktigt att ge patienten kontroll (”du behöver inte svara om du inte vill”) samt att normalisera (”många har varit med om hemska händelser”). Betydande inslag av psykoedukation är också användbart, för att bland annat förklara vikten av varför vi frågar i detta sammanhang: ”vi vet att trauma påverkar hjärnan”.

”Var flexibel och vågad!” är ett råd Gušić skickar med den som ska utreda en person som är nyanländ till Sverige. Att det skulle vara bättre att vänta två år för att utreda barn och ungdomar är en myt; på dessa år hinner det hända mycket och en person i behov av extra stöd kan hinna fara väldigt illa. Det är bättre att göra så gott man kan, ta en bred anamnes och ta hänsyn till försvårande omständigheter. Det är här psykologens verkliga kompetens kommer in – vi har kunskapen som går utanför testen!

Anna Claesson
Lokalredaktör Södra regionen