Genom åren har jag i arbetet med rehabilitering av neurologiska sjukdomar och tillfogad hjärnskada ett flertal gånger stött på att personalen kommit galopperande med en patient de inte förstått och sagt ”den här patienten behöver träffa dig”. Detta har jag ibland avstyrt men ibland köpt. Vidare dyker det då och då upp att man vid rond eller andra forum beklagar sig över hur man ska hantera patienten som har betydligt mer nedsättningar än de påvisbara skadorna skulle ge. Ibland har vi kunnat haft en konstruktiv dialog där jag, utifrån kunskaper om dissociativa syndrom och konversionssyndrom från grundutbildningen kunnat beskriva hur det kan fungera vid funktionella neurologiska tillstånd. Men oftast har vi i teamet inte hunnit med denna dialog eller kompetensutveckling. Vi har skyndat vidare från alla suckanden, himlanden med ögonen eller tomma blickar från övriga i teamet, utan att de fått någon vägledning i hur de ska göra. För hur ska man som rehabiliteringspersonal hjälpa en patient med helt ologiska neurologiska symtom som går upp och ner under dagen, eller varierar från dag till dag på ett sätt som går helt på tvärs med det man lärt sig om neurologi, anatomi och rehabilitering?
Utifrån detta blev jag mycket glad att äntligen få ett tillfälle att få mer kunskap och en gemensam bas med övriga i teamet när Kristina Hedman via SNPF ordnade en föreläsning med psykiatern och rehabmedicinaren Carl Sjöström. Han inledde med en del fakta såsom att de svårare fallen av konversionssyndrom är sällsynta, runt 5/100 000/år. Men enligt Fink, Steen, & Oxhøj (2004) kan 20% av patienterna på en medicinsk vårdavdelning diagnosticeras med en somatiseringsdiagnos. ”Medicinskt oförklarade Symtom” står för 30% på en neurologmottagning och ca 20% inom primärvård. Tar man in hela spektrumet från konversionssyndrom till smärttillstånd och IBS är det förstås en mycket stor grupp inom vården. Föreläsningen ägde rum i Sundsvall men psykologer deltog via videolänk i Östersund, Umeå och Luleå. På förmiddagen var det en riktad föreläsning enbart för psykologer och på eftermiddagen för alla yrkesgrupper inom vår Länsverksamhet för geriatrik, neurologi och rehabilitering i Västernorrland.
Carl gick igenom en kort historik kring fenomenet, hur diagnoserna inom fältet utvecklats genom åren och de vi har i nu gällande diagnossystem. Han gjorde en kort resumé av mekanismerna bakom där hög stress eller dissociation kan blockera högre kortikala system via limbiska systemet, särskilt amygdala och basala ganglierna. Här var det särskilt intressant att höra hur en patient med ett tillstånd som börjar som funktionellt tillstånd (F44.4-7) om det inte hanteras rätt kan hamna i en ond spiral med ökande andel medveten simulering. Dels för behålla ansiktet men också för att sjukdomen blir ett sätt att leva. Carls förespråkande av en bio-psyko-social sjukdomsmodell och olika behandlingsmoment av funktionella tillstånd var bekant för oss som psykologer; beteendeanalys, att skapa ett narrativ för patienten och teamet som de kan ta till sig och arbeta vidare med utan att patienten behöver tappa ansiktet, samt i ett senare skede adekvat psykoterapi utifrån det individuella fallet. Detta presenterar han också i sin artikel i Läkartidningen (Sjöström, 2018). Riktlinjer för hur man framgångsrikt kan arbeta med dessa patienter i teamet var dock första gången jag hört sammanfattat. Till exempel är det viktigt att som psykolog till en början ta ett steg tillbaka och låta sjukgymnaster/fysioterapeuter eller någon annan yrkesgrupp inleda rehabiliteringen av patienten. Psykologens viktigaste funktion är ofta som utbildare och handledare, där vi kan förmedla kompetens om psykiatriska diagnoser, psykologiska och neuropsykologiska mekanismer vid somatisering etc. Därigenom kan vi hjälpa avdelningspersonal och övrig rehabiliteringspersonal att bättre kunna bemöta dessa patienter i rehabiliteringen, samla teamet i en gemensam analys och konstruktivt utbyte av erfarenheter. I ett senare skede handlar det om att etablera samarbete med psykiatrin och lotsa patienten vidare för behandling där om det krävs. Hur mycket man behöver jobba direkt med patienten kan se olika ut. Somatosensorisk förstärkning var för mig också ett nytt begrepp, dvs fokus på svaga eller sällan förekommande kroppsliga förnimmelser och hens tolkning av dem som onormala, patologiska och tydande på sjukdom, vilket i sin tur leder till att upplevelsen förstärks. Detta har jag bara benämnt som uppmärksamhets- eller primingeffekter.
Sammantaget var det en mycket bra föreläsning som gav en god introduktion till funktionella neurologiska tillstånd, användbara råd kring hur man kan hantera dessa komplexa ärenden som team och psykolog, samt ett rikt materiel att läsa vidare. Jag står dock kvar med många funderingar kring hur man ska kunna ta in och bevara kompetens om detta område i vår vårdapparat med alla dess specialiteter som alltför ofta fragmentariserar patientens problem. Därigenom finns ingen given enhet eller mottagning som kan inneha kompetensen att ge det goda bemötande som Carl förespråkar. Här blev tiden knapp i Carls tidsdisposition. I efterhand går jag igenom hans presentation och ser att det är en hel del jag skulle vilja ha frågat om och diskuterat. Diskussionen får tas vidare med kollegorna och på den egna enheten. För att vi i vården ska bli bättre på att ta hand om dessa patienter måste problematiken diskuteras och hanteras i forum där specialister inom neurologi, rehabilitering, psykiatri och primärvård möts, men frågan behöver också lyftas i forum med mandat att avsätta resurser för samordning mellan specialiteter. Frågan är om dessa forum finns runt om i regionerna. Att arbeta för att skapa forum och att frågan tas upp i ledningsgrupper är en viktig uppgift för specialister och blivande specialister i neuropsykologi.
Carl Sjöström, läkare med specialistkompetens i psykiatri och rehabiliteringsmedicin.
Carls presentation ligger ute på hans blogg fram till ungefär 26/11: https://stokapsykkonsult.com/blogg/.
Referenser:
Fink, P., Steen, M., & Oxhøj, M. (2004). The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients, 56, 413–418. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(03)00624-X
Sjöström, C. (2018). Funktionella somatiska symtom kräver biopsykosocial kompetens. Läkartidningen, 115, 1–5. http://www.lakartidningen.se/
Mer om funktionella symtom: http://www.funktionellasymptom.se/
Johan Thelander, Leg. psykolog