Pia Tallberg disputerade i september 2021
SNPF gratulerar Pia Tallberg som disputerat med avhandlingen Long-term Outcome of Cognitive and Emotional Functioning in Young People with ADHD. Pia Tallberg är psykolog sedan 1992, blev specialist i neuropsykologi 2007 och är nydisputerad vid avdelningen för barn- och ungdomspsykiatri, Institutionen för kliniska vetenskaper Lund, Lunds universitet. Pia är mångårig medlem i SNPF och har bland annat varit ordförande i Södra regionen. Så här beskriver hon sin avhandling.
Barn och unga med ADHD får i stor utsträckning hjälpsam behandling för sina ADHD-symtom, oftast läkemedelsbehandling i kombination med utbildning om ADHD och andra stödåtgärder (1, 2) . Trots det fortsätter de ofta ha sämre förutsättningar för att etablera en fungerande vardag, som leder till godkända skolbetyg, utbildning och ett framtida arbete i vuxenlivet (3-6) . För att minska de negativa konsekvenserna av ADHD-problematiken behövs nya behandlingsmetoder och komplement till de metoder som redan är etablerade. I det syftet krävs kunskap om vilka psykologiska mekanismer som bidrar till symtomminskning eller bättre funktion för barn med ADHD (7) .
Avhandlingens huvudsyfte var att bidra till att täcka kunskapsluckor om hur neuropsykologiska (8-17) och emotionella (18-21) tilläggssvårigheter utvecklas under 3 års tid hos barn och unga med ADHD. Vi undersökte också om dessa funktioner bidrog till symtomminskning och bättre funktionsnivå. 137 barn och ungdomar med ADHD undersöktes neuropsykologiskt när de utreddes för sin ADHD-problematik och efter 3 år deltog 111 barn och unga i uppföljningen, då de undersöktes med samma metoder igen. I studien deltog också en kontrollgrupp bestående av 59 skolbarn i samma ålder som ADHD-gruppen. I undersökningen användes vedertagna psykologiska utredningsmetoder som mäter ADHD-symtom (Swanson-Nolan-Pelham scale, fourth edition, SNAP-IV), begåvning
och kognitiva funktioner (Wechsler Adult Intelligence Scales, WAIS och Wechlser Intelligence Scales for Children, WISC), exekutiva funktioner (Conners CPT-II och Behavior Rating of Executive functions, BRIEF) och internaliserade symtom (Beck ungdomsskalor, Fem Till Femton, FTF, och Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ). Alla instrument utom SNAP-IV är standardiserade och normerade. Standardiserade poäng användes genomgående.
Skolbarn förväntas kunna sitta still, ha impulskontroll, vara uppmärksamma och koncentrerade samt att samspela med barn i en stor grupp, vilket är svårt för barn med ADHD. ADHD-problematiken tillsammans med tilläggssvårigheter och samsjuklighet bidrar till en försämrad skolfunktion (22, 23) , vilket ofta leder till att barnen utreds. Hur barnens funktionsnedsättning yttrar sig är också avhängigt sociala faktorer som familjen, hem- och
skolmiljön (24, 25) .
Utredning av barn med ADHD sker ofta i flera steg (2) . Förutom bedömning av ADHD, bör bedömning av inlärningsförmåga, beteendestörningar och internaliserade svårigheter också göras (1) . Neuropsykologiska bedömningsmetoder för barn, kan grovt sett insamla
information på två kompletterande sätt: dels genom information om barnet genom barnets nätverk, t.ex. genom intervjuer eller skattningsformulär och dels genom att testa och observera barnet (26) . Föräldrars och lärarnas skattningar av barnets beteendemässiga funktioner i vardagslivet har god ekologisk validitet då de mäter vardagsfunktioner och kan därför utgöra ett bra underlag för behandlingsplanering. Nackdelen är att resultaten påverkas av personerna som skattar samt barnets omgivande miljö. Beteendeskattning av exekutiva funktioner har bedömts vara mer användbara för att skilja ut barn med ADHD från barn i
kontrollgrupper än psykometriska test. Psykologiska test bedömer barnets optimala prestation i en standardiserad och kontrollerad miljö (26, 27) . Psykologiska test har god förmåga att identifiera barn och unga med kognitiva svårigheter men har en begränsning i att identifiera svårigheter med vardagsfunktioner (funktioner som behövs för att exempelvis klara skolan, ta hand om sig själv och utöva sina intressen) (26, 28).
Continuous performancetest (CPT) är datoriserade test som mäter uppmärksamhet, impulsivitet och vigilans medan barnet utför en enkel men samtidigt tråkig och uppmärksamhetskrävande uppgift. Korrekta träffar, uteblivande, feltryck beräknas och reaktionstid och reaktionstidsvariansen mäts under olika förhållanden (olika stimulusfrekvens och tidpunkter under testningen) (29, 30) . En meta- analys av Kofler (2013) visar att reaktionstidsvarians är den parameter som har störst effektstorlek då det gäller hur individer med ADHD skiljer sig från typiskt utvecklade kontrollgrupper vad gäller exekutiva psykologtest.
Longitudinella studier har visat att exekutiva funktioner bedömda med psykologtest är stabila över tid, men att de inte har signifikant effekt på hur ADHD-problematiken utvecklas (8, 9, 11-13, 15, 17) . Skattningar av barnets beteendemässiga exekutiva funktioner har däremot inte tidigare undersökts longitudinellt i detta syfte. Avhandlingens resultat var att ADHD-gruppens kognitiva och exekutiva funktioner, bedömda med psykometriska test, låg lägre än normativa grupper (31-33) , vilket också tidigare studier visat. Diskrepansen mellan ADHD-gruppens och kontrollgruppens samt normgruppens resultat var i stort sett var stabila mellan baseline och treårsuppföljningen (8, 9, 11-13, 15, 17) . Undantagna var den verbala funktionen och den visuomotoriska processhastigheten, vars åldersnormerade resultat försämrades i ADHD-gruppen samt reaktionstidsvariansen, mätt med Conners CPT-II, som förbättrades. Arbetsminnet och reaktionstidsvariabiliteten var signifikant associerade med ADHD-symtom longitudinellt. Verbal funktion vid baseline och treårsuppföljningen predicerade godkända skolbetyg vid treårsuppföljningen. Standardiserade mått av föräldrars skattningar visade att barnens exekutiva vardagsbeteende var nedsatt, vilket var förväntat utifrån forskningsläget (26, 27, 34-39) . Resultatet var i stort sett stabilt mellan baseline och treårsuppföljningen. ADHD-gruppen hade högre grad av
ångest, depression och ilska i jämförelse med kontrollgruppen, vilket också visats i tidigare studier (40-42) . Symtomnivån var i stort sett bestående mellan baseline och treårsuppföljningen hos ADHD-gruppen. Förbättrade föräldraskattade exekutiva funktioner mellan baseline och treårsuppföljningen var kopplade till lägre nivåer av ADHD-symtom samt mindre risk för klinisk funktionsnedsättning vid treårsuppföljningen. Det framkom också
signifikanta samband mellan föräldraskattade exekutiva funktioner och internaliserade symtom som skattats av barnen själva och deras föräldrar. Alla samband var longitudinella, vilket betyder att alla skattningsformulär och test som ingick i analyserna hade gjorts vid både
baseline och treårsuppföljningarna.
Sammanfattningsvis pekar avhandlingsresultatet på att beteendemässiga exekutiva funktioner är involverade i det kliniska förloppet vid ADHD gällande symtomutveckling, funktionsnedsättning och graden av internaliserade symtom. Det är lätt att få tankar om att känna sig misslyckad, bli orättvist behandlad eller felaktigt uppfattad, om man inte klarar av vardagskraven. Att ha dessa tankar under lång tid har i studier kunnat kopplas till depression
och självmordstankar (43, 44) . Barn med ADHD är sårbara i skolmiljön utifrån flera aspekter: ADHD-problematiken tillika svårigheter med exekutiva och kognitiva funktioner (45-47) . Följdenligt har de ofta svårt att tillägna sig lika mycket skolkunskap som jämnåriga.
Avhandlingens resultat, att den verbala funktionen utvecklades långsammare än den normativa utvecklingen och det fanns också ett samband mellan den verbala funktionen och godkända betyg hos barnen med ADHD, är viktigt att beakta, då bristfällig utbildning i förlängningen kan leda till arbetslöshet och socialt utanförskap. Avhandlingens resultat väcker nya frågeställningar och hypoteser: Eftersom beteendemässiga exekutiva funktioner verkar vara involverade i det kliniska förloppet vid ADHD, kan bättre stödinsatser, utbildning och träning av exekutiva vardagsfunktioner tänkas förbättra vardags- och skolfungerande, minska stress och misslyckanden i vardagen. I förlängningen kan kanske liknande interventioner också tänkas leda till att barnen klarar av skolans mål i högre utsträckning samt att barnens emotionella mående förbättras. En metaanalys rapporterar att ökad fysisk aktivitet bidrar till förbättring gällande ADHD-
symtom, emotionella symtom och exekutiva funktioner (48) . Frågan är fortfarande hur man stimulerar fysiskt inaktiva barn med ADHD till fysisk aktivitet på bästa sätt. En annan metaanalys visar att färdighetsträning av planering och organisation är lovande för barn med ADHD (49) , medan andra studier inte har kunnat visa att ren arbetsminnesträning förbättrat funktionsnivån för barn med ADHD (50, 51) . Det är emellertid fortfarande oklart hur
föräldrastöd och färdighetsträning för barnen integreras för bästa resultat (25, 52, 53) .
Rekommendationer:
- Skolor och BUP-mottagningar bör använda exekutiva beteendeskattningar i det kliniska
arbetet. - Det är viktigt att följa begåvningen hos barn med ADHD för att kunna stödja deras
utveckling. Barn med ADHD har ofta svårt att tillägna sig lika mycket skolkunskap som
jämnåriga på grund av sin ADHD-problematik. Även om de tidigare legat genomsnittligt
gällande den verbala begåvningen, kanske de inte följer den förväntade utvecklingen. - Det är viktigt att följa upp emotionella svårigheter hos barn med ADHD, även om dessa
inte är tydliga för omgivningen. - Psykometriska testmetoder som CPT och arbetsminnestest är valida instrument för att
bedöma funktionsnedsättning hos barn med ADHD.
Pia Tallberg, leg psykolog, specialist i neuropsykologi, med dr
Länk till avhandlingen: https://portal.research.lu.se/portal/sv/publications/longterm-outcome-of-cognitive-and-emotional-functioning-in-young-people-with-adhd(5a2f0559-fb33-4c28-a65e-6c2c452d9faf).html
1. NICE. Recommendations | Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | Guidance | NICE 2021
[Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87/chapter/Recommendations#information-and-support.
2. SKR Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationella vård- och insatsprogram | ADHD 2021 [Available from:
https://www.vardochinsats.se/adhd/.
3. Hechtman L, Swanson JM, Sibley MH, Stehli A, Owens EB, Mitchell JT, et al. Functional Adult Outcomes 16 Years After
Childhood Diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: MTA Results. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. 2016;55(11):945-52.e2.
4. Kirova AM, Kelberman C, Storch B, DiSalvo M, Woodworth KY, Faraone SV, et al. Are subsyndromal manifestations of
attention deficit hyperactivity disorder morbid in children? A systematic qualitative review of the literature with meta-analysis. Psychiatry
research. 2019;274:75-90.
5. Brook JS, Brook DW, Zhang C, Seltzer N, Finch SJ. Adolescent ADHD and adult physical and mental health, work performance,
and financial stress. Pediatrics. 2013;131(1):5-13.
6. Yoshimasu K, Barbaresi WJ, Colligan RC, Voigt RG, Killian JM, Weaver AL, et al. Childhood ADHD is strongly associated
with a broad range of psychiatric disorders during adolescence: a population-based birth cohort study. Journal of child psychology and
psychiatry, and allied disciplines. 2012;53(10):1036-43.
7. Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, Zheng Y, Biederman J, Bellgrove MA, et al. The World Federation of ADHD
International Consensus Statement: 208 Evidence-based Conclusions about the Disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2021.
8. Agnew-Blais JC, Polanczyk GV, Danese A, Wertz J, Moffitt TE, Arseneault L. Are changes in ADHD course reflected in
differences in IQ and executive functioning from childhood to young adulthood? Psychological medicine. 2019:1-10.
9. Biederman J, Petty CR, Fried R, Doyle AE, Spencer T, Seidman LJ, et al. Stability of executive function deficits into young adult
years: a prospective longitudinal follow-up study of grown up males with ADHD. Acta psychiatrica Scandinavica. 2007;116(2):129-36.
10. Gordon CT, Hinshaw SP. Executive Functions in Girls With and Without Childhood ADHD Followed Through Emerging
Adulthood: Developmental Trajectories. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical
Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2019:1-15.
11. Lin YJ, Gau SS. Developmental changes of neuropsychological functioning in individuals with and without childhood ADHD
from early adolescence to young adulthood: a 7-year follow-up study. Psychological medicine. 2019;49(6):940-51.
12. Murray AL, Robinson T, Tripp G. Neurocognitive and Symptom Trajectories of ADHD from Childhood to Early Adolescence.
Journal of developmental and behavioral pediatrics : JDBP. 2017;38(7):465-75.
13. Nyden A, Billstedt E, Hjelmquist E, Gillberg C. Neurocognitive stability in Asperger syndrome, ADHD, and reading and writing
disorder: a pilot study. Developmental medicine and child neurology. 2001;43(3):165-71.
14. van Lieshout M, Luman M, Buitelaar J, Rommelse NN, Oosterlaan J. Does neurocognitive functioning predict future or
persistence of ADHD? A systematic review. Clinical psychology review. 2013;33(4):539-60.
15. van Lieshout M, Luman M, Schweren LJS, Twisk JWR, Faraone SV, Heslenfeld DJ, et al. The Course of Neurocognitive
Functioning and Prediction of Behavioral Outcome of ADHD Affected and Unaffected Siblings. Journal of abnormal child psychology.
2019;47(3):405-19.
16. Vaughn AJ, Epstein JN, Rausch J, Altaye M, Langberg J, Newcorn JH, et al. Relation between outcomes on a continuous
performance test and ADHD symptoms over time. Journal of abnormal child psychology. 2011;39(6):853-64.
17. Wang LJ, Chen CK, Huang YS. Neurocognitive performance and behavioral symptoms in patients with attention-
deficit/hyperactivity disorder during twenty-four months of treatment with methylphenidate. Journal of child and adolescent
psychopharmacology. 2015;25(3):246-53.
18. Hechtman L, Abikoff H, Klein RG, Weiss G, Respitz C, Kouri J, et al. Academic achievement and emotional status of children
with ADHD treated with long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry. 2004;43(7):812-9.
19. Hinshaw SP, Owens EB, Zalecki C, Huggins SP, Montenegro-Nevado AJ, Schrodek E, et al. Prospective follow-up of girls with
attention-deficit/hyperactivity disorder into early adulthood: continuing impairment includes elevated risk for suicide attempts and self-
injury. Journal of consulting and clinical psychology. 2012;80(6):1041-51.
20. van Lieshout M, Luman M, Twisk JW, van Ewijk H, Groenman AP, Thissen AJ, et al. A 6-year follow-up of a large European
cohort of children with attention-deficit/hyperactivity disorder-combined subtype: outcomes in late adolescence and young adulthood.
European child & adolescent psychiatry. 2016.
21. Schweren L, Hoekstra P, van Lieshout M, Oosterlaan J, Lambregts-Rommelse N, Buitelaar J, et al. Long-term effects of stimulant
treatment on ADHD symptoms, social-emotional functioning, and cognition. Psychological medicine. 2019;49(2):217-23.
22. Frazier TW, Youngstrom EA, Glutting JJ, Watkins MW. ADHD and achievement: Meta-analysis of the child, adolescent, and
adult literatures and a concomitant study with college students. Journal of learning disabilities. 2007;40(1):49-65.
23. DuPaul GJ, Morgan PL, Farkas G, Hillemeier MM, Maczuga S. Eight-Year Latent Class Trajectories of Academic and Social
Functioning in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of abnormal child psychology. 2018;46(5):979-92.
24. DuPaul GJ, Weyandt LL, Janusis GM. ADHD in the classroom: Effective intervention strategies. Theory into practice.
2011;50(1):35-42.
25. Mazursky-Horowitz H, Thomas SR, Woods KE, Chrabaszcz JS, Deater-Deckard K, Chronis-Tuscano A. Maternal Executive
Functioning and Scaffolding in Families of Children with and without Parent-Reported ADHD. Journal of abnormal child psychology.
2018;46(3):463-75.
26. Toplak ME, West RF, Stanovich KE. Practitioner review: do performance-based measures and ratings of executive function
assess the same construct? Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2013;54(2):131-43.
27. Biederman J, Petty CR, Fried R, Black S, Faneuil A, Doyle AE, et al. Discordance between psychometric testing and
questionnaire-based definitions of executive function deficits in individuals with ADHD. Journal of attention disorders. 2008;12(1):92-102.
28. Soto EF, Kofler MJ, Singh LJ, Wells EL, Irwin LN, Groves NB, et al. Executive functioning rating scales: Ecologically valid or
construct invalid? Neuropsychology. 2020;34(6):605-19.
29. Conners CK. Conners’ Continuous Performance Test (CPT-2) computer program for windows, technical guide, and software
manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems; 2002.
30. Kofler MJ, Rapport MD, Sarver DE, Raiker JS, Orban SA, Friedman LM, et al. Reaction time variability in ADHD: a meta-
analytic review of 319 studies. Clinical psychology review. 2013;33(6):795-811.
31. Frazier TW, Demaree HA, Youngstrom EA. Meta-analysis of intellectual and neuropsychological test performance in attention-
deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology. 2004;18(3):543-55.
32. Pievsky MA, McGrath RE. The Neurocognitive Profile of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Review of Meta-Analyses.
Archives of clinical neuropsychology : the official journal of the National Academy of Neuropsychologists. 2018;33(2):143-57.
33. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of the executive function theory of attention-
deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological psychiatry. 2005;57(11):1336-46.
34. Andersson V, Jacobs R, Andersson PJ, editors. Executive Functions and the Frontal Lobes. NY: Psychology Press Taylor &
Frances Group; 2008.
35. Barkley RA, Fischer M. Predicting impairment in major life activities and occupational functioning in hyperactive children as
adults: self-reported executive function (EF) deficits versus EF tests. Developmental neuropsychology. 2011;36(2):137-61.
36. Gioia GA, Isquith PK, Kenealy LE. Assessment of behavioral aspects of executive function. In: Andersson V, Jacobs R,
Andersson PJ, editors. Executive Functions and the Frontal Lobes. NY: Psychology Press Taylor & Frances Group; 2008.
37. Krieger V, Amador-Campos JA. Assessment of executive function in ADHD adolescents: contribution of performance tests and
rating scales. Child neuropsychology : a journal on normal and abnormal development in childhood and adolescence. 2018;24(8):1063-87.
38. Tan A, Delgaty L, Steward K, Bunner M. Performance-based measures and behavioral ratings of executive function in diagnosing
attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Attention deficit and hyperactivity disorders. 2018;10(4):309-16.
39. Toplak ME, Bucciarelli SM, Jain U, Tannock R. Executive functions: performance-based measures and the behavior rating
inventory of executive function (BRIEF) in adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child neuropsychology : a
journal on normal and abnormal development in childhood and adolescence. 2009;15(1):53-72.
40. Biederman J, Ball SW, Monuteaux MC, Mick E, Spencer TJ, McCreary M, et al. New insights into the comorbidity between
ADHD and major depression in adolescent and young adult females. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
2008;47(4):426-34.
41. Daviss WB. A review of co-morbid depression in pediatric ADHD: etiology, phenomenology, and treatment. Journal of child and
adolescent psychopharmacology. 2008;18(6):565-71.
42. Jarrett MA, Ollendick TH. A conceptual review of the comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder and anxiety:
implications for future research and practice. Clinical psychology review. 2008;28(7):1266-80.
43. Benarous X, Consoli A, Cohen D, Renaud J, Lahaye H, Guile JM. Suicidal behaviors and irritability in children and adolescents:
a systematic review of the nature and mechanisms of the association. European child & adolescent psychiatry. 2019;28(5):667-83.
44. Eyre O, Riglin L, Leibenluft E, Stringaris A, Collishaw S, Thapar A. Irritability in ADHD: association with later depression
symptoms. European child & adolescent psychiatry. 2019;28(10):1375-84.
45. Sjowall D, Bohlin G, Rydell AM, Thorell LB. Neuropsychological deficits in preschool as predictors of ADHD symptoms and
academic achievement in late adolescence. Child neuropsychology : a journal on normal and abnormal development in childhood and
adolescence. 2017;23(1):111-28.
46. Visser L, Linkersdörfer J, Rothe J, Görgen R, Hasselhorn M, Gerd Schulte-Körne G. The role of ADHD symptoms in the
relationship between academic achievement and psychopathological symptoms. Research in developmental disabilities. 2020;97:103552.
47. Dvorsky MR, Langberg JM. Predicting Impairment in College Students With ADHD: The Role of Executive Functions. Journal
of attention disorders. 2014.
48. Cerrillo-Urbina AJ, Garcia-Hermoso A, Sanchez-Lopez M, Pardo-Guijarro MJ, Santos Gomez JL, Martinez-Vizcaino V. The
effects of physical exercise in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized
control trials. Child Care Health Dev. 2015;41(6):779-88.
49. Bikic A, Reichow B, McCauley SA, Ibrahim K, Sukhodolsky DG. Meta-analysis of organizational skills interventions for
children and adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical psychology review. 2017;52:108-23.
50. Cortese S, Ferrin M, Brandeis D, Buitelaar J, Daley D, Dittmann RW, et al. Cognitive Training for Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Clinical and Neuropsychological Outcomes From Randomized Controlled Trials. Journal
of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2015;54(3):164-74.
51. Meyer KN, Santillana R, Miller B, Clapp W, Way M, Bridgman-Goines K, et al. Computer-based inhibitory control training in
children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): Evidence for behavioral and neural impact. PloS one. 2020;15(11):1-25.
52. Fay‐Stammbach T, Hawes DJ, Meredith P. Parenting Influences on Executive Function in Early Childhood: A Review. Child
Development Perspectives. 2014;8(4):258-64.
53. Valcan DS, Davis H, Pino-Pasternak D. Parental Behaviours Predicting Early Childhood Executive Functions: a Meta-Analysis.
Educational Psychology Review. 2018;30(3):607-49.